Maligne levertumor: primaire tumoren

Gerelateerde onderwerpen

1. Hepatocellulair carcinoom (HCC)

Inleiding

Hepatocellulair carcinoom (HCC) komt meestal voor bij patiënten met cirrhose en komt vaak voor in gebieden waar infectie met het hepatitits B virus (HBV) en hepatitis C virus (HCV) voorkomt. De tekenen en symptomen zijn meestal niet specifiek. De diagnose is gebaseerd op α-foetoproteïne (AFP) spiegels, beeldvorming en soms lever bioptie. Screenen met en periodieke AFP meting en echografie wordt soms aanbevolen bij hoog-risico patiënten. De prognose is slecht, wanneer de kanker vergevorderd is, maar voor kleine tumoren die beperkt zijn tot de lever zijn ablatie behandelingen palliatief en is chirurgische resectie of lever transplantatie soms curatief.

Hepatocellulair carcinoom is de meest voorkomende vorm van primaire lever kanker en resulteert in 14.000 sterfgevallen per jaar in de verenigde staten. Echter, het komt meer voor buin de VS, met name in Oost-Azië en sub-Sahara Africa; de incdentie loopt over het algemeen parallel aan de geografische prevalentie van chronishe hepatitis B virus (HBV) infectie.

Etiologie

Hepatocellulair carcinoom is meestal een complictaie van cirrhose. De aanwezigheid van HB vergroot het risico op hepatocellulair carcinoom met > 100 keer onder HBV dragers. Innesteling van HBV DNA in het genoom van de gastheer kan maligne transformatie veroorzaken, zelfs bij afwezigheid van chronische hepatitis of cirrhose. Andere stoornisen die hepatocellulair carcinoom kunnen veroorzaken zijn cirrhosie door chronische hepatitis C virus (HCV) infectie, heamochromatose en alcoolische cirrhose. Patiënten met cirrhose door andere aandoeningen hebben ook een verhoogd risico. Omgevingscarcinogenen kunnen een rol spelen; bijv. van inname van voedsel besmet met fungale aflatoxins wordt gedacht dat het bijdraagt aan de hoge incidentie van hepatocellulair carcinoom in subtropische regio’s.

Symptomen

Meestal, presenteen patiënten, die voorheen stabiel waren zich met abdominale pijn, gewichtsverlies, rechterbovenkwadrant massa en onverklaarde achteruitgang. Koorts kan voorkomen. Bij sommige patiënten is de eerste manifestatie van hepatocellulair carcinoom bloederige ascites, shock of peritonitis, veroorzaat door bloeding van de tumor. Zo nu en dan ontwikkelen zich een leverwrijving of zaaggeluiden. Af en toe komen systemische complictaies zoalshypoglycaemie, erythocytose, hypercalciäemie en hyperlipidemie voor. Deze complicaties kunnen zich klinisch manifesteren.

Diagnose

De diagnose is gebaseerd op AFP (α-foetoproteïne) meting en een beeldvormend onderzoek. Bij volwassenen duidt AFP op de dedifferentiatie van hepatocyten, wat meestal duidt op een hepatocellulair carcinoom; 40 tot 65% van de patiënten met de kanker hebben hoge AFP spiegels (> 400 μg/L). Hoge speigels zijn anders zeldzaam, behalve bij een teratocarcinoom van de testis, een veel minder voorkomende tumor. Lagere waarden zijn minder specifiek en kunnen voorkomen bij hepatocellulaire regeneratie (bijv. bij hepatitis). Andere bloed testen zoals AFP-L3 (een AFP isoform) en des-γ–carboxyprothrombine, worden bestudeerd als markers om gebruikt te worden voor de vroege detectie van hepatocellulair carcinoom. Afhankelijk van lokale voorkeuren en mogelijkheden, is de eerste beeldvormende test contrast enhanced CT, echografi of MRI. Hepatische arteriagrafie is vaak nuttig bij nietszeggende onderzoeken en kan gebruikt worden om de vasculaire anatomie in kaart te brengen wanneer ablatie of chirurgie gepland is. Als de beeldvorming karakteristieke bevindeingen laat zien en het AFP is verhoogd, is de diagnose duidelijk. Leverbioptie, vaak onder geleide van echografie of CT is soms geïndiceerd voor de definitieve diagnose.
Stagering: Als een hepatocellulair carcinoom gediagnostiseerd is, behelst de evaluatie meetsal een CT thora zonder contrast, beeldvorming van de poortader (indien nog niet uitgevoerd) met MRI of CT met contrast om thrombose uit te sluiten en soms een botscan. Hepatocellulaire carcinomen worden als volgt gestageerd (tabel 1).

Tabel 1 Staging Hepatocellular Carcinoma
Stage	Designation	Description
I	T1, N0, M0	Single tumor (any size) with no invasion of blood vessels
II	T2, N0, M0	Single tumor (any size) with invasion of blood vessels or Several tumors that are all < 5 cm
IIIA	T3, N0, M0	Several tumors with at least one > 5 cm or Tumor with invasion of a branch of the portal or hepatic vein
IIIB	T4, N0, M0	Tumor with invasion of a nearby organ (other than the gallbladder) or Tumor that has penetrated the outer covering of the liver
IIIC	Any T, N1, M0	Tumor or tumors of any size with invasion of nearby (regional) lymph nodes
IV	Any T, Any N, M1	Tumor or tumors of any size with spread to other parts of the body and with or without invasion of nearby lymph nodes

 

Screening: Een toenemend aantal hepatocellulaire carcinomen wordt gedetecteerd via screeningsprogrmma’s. Het screenen van patiënten met cirrhose is redelijk, hoewel deze maatregel controversieel is en niet aangetoond dat het de mortaliteit terugbrengt. Een veelvoorkomende screeningsmethode is AFP meting en echografie elke 6 of 12 maanden. Veel experts adviseren het screenen van patiënten met langdurige hepatitis B, zelfs als cirrhose afwezig is.

Behandeling

Voor solitaire tumoren < 5cm of ≤ 3 tumoren ≤ 3 cm die zich beperken tot de lever resulteert levertransplantatie in een even goede prognose als levertransplantatie uitgevoerd voor niet carcinomateuze aandoeningen. Als alternatief kan resectie uitgevoerd worden; echter, de kanker komt meestal terug. Ablatieve behandelingen (bijv hepatische arteriële chemoembolisatie, intratumorale ethanol injectie, cryoablatie, radiofrequency ablatie) voorzien in palliatie en vertragen de tumorgroei; Ze worden gebruikt als patiënten in afwachting zijn van levertransplantatie. Als de tumor groot is (> 5 cm), multifocaal, de poortader geïnfiltreerd is, of metastases heeft (oa, stadium II of hoger), is de prognose minder gunstig (bijv. 5 jaars overlevingen van ongeveer 5% of minder). Adiotherapie is meestal ineffectief. Sommige nieuwere chemotharpeutische behandelingen zijn veelbelovend.

Preventie

Gebruik van vaccinatie tegen HBV vermindert uiteindelijk de incidentie, voornamelijk in endemische gebieden. Het voorkomen van de ontwikkeling van cirrhose door enige oorzaak (bijv. door behandeling van chronische hepatitis C (HCV), vroege detectie van hemochromatose, behandeling van alcoholisme) kunnen ook een significant effect hebben.

 

Andere primaire leverkankers

Andere primaire lever kankers komen niet vaak voor of zeldzaam. De dignose vereist meestal bioptie. De prognose is meestqal slecht. Sommige kankers, indien gelokaliseerd, kunnen gereserceerd worden. Met resectie of lever transplantatie kan overleving verlengd worden.

2. Fibrolamellaire carcinomen

Deze uitzonderlijke variant van hepatocellulair carcinoom heeft een karakteristieke mrofologie van maligne hepatocyten ingesloten in lamellair fibreus weefsel. Het komt meestal voor bij jong volwassenen en heeft geen associatie met errder bestaande cirrhose, HBV, HCV of andere bekende risicofactoren. AFP levels zijn zelden verhoogd. De prognose is beter dan die voor heptocellulair carcinoom en vele patiënten overleven enkele jaren na tumor resectie.

3. Cholangiocarcinoma

De ze tumor ontstaat uit het galwegepitheel. Het komt veel voor in China, waar een onderliggende infestatie met lever flukes lijkt bij te dragen. Elders is het minder voorkomend dan het hepatocellulair carcinoom; Histologisch kunnen de twee overlap vertonen. Primaire scloroserende cholangitis verhoofd het risico op cholangiocarcinoma zeer.

4. Hepatoblastoma

H hoewel zeldzaam is het hepatoblastoma een van de meest voorkomende primaire lever kankers bij kinderen, voornamelijk hen met een familiegschiedenis met Familial Adenomatous Polyposis (FAP). Het kan zich ook ontwikkelen bij kinderen. Sommige patiënten met hepatoblastoma persenteert zich met voorbarige puberteit vanwege ectopische gonadotropine productie, maar de kanker wordt meestal ontdekt vanwege verslechterende algemene gezondheid en een massa in het rechterbovenkwadrant. Een verhoogde AFP spiegel en abnormale beeldvormende testen kunnen helpen bij de diagnose.

5. Angiosarcoma

Deze zeldzame vorm van kanker wordt geassocieerd met specifieke chemische carcinogenen, inclusief industrieel vinyl chloride.

Bron

1. T. Yamada, D.H. Alpers,L. Laine, C. Owyang & D.W. Powell. Textbook of Gastroenterology 4th Ed. 2003. Lippincott Williams & Wilkins.
2. A. Fauci, E. Braunwald, D. Kasper, S. Hauser, D. Longo, J.L. Jameson & J. Loscalzo. Harrison's Principle of Internal Medicine 17th Ed. 2008. McGraw-Hill.
3. A. Avunduk. Manual of Gastroenterology: Diagnosis and Therapy 4th Ed. 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
4. E. Kuntz & H.D. Kuntz. Hepatology, Principles and Practice 2nd Ed. 2006. Springer Science & Business Media.

Laatste update: 15-12-2016